É comum que, ao indicar um procedimento cirúrgico, o médico especialista solicite técnicas modernas (como a cirurgia robótica) ou materiais específicos (próteses importadas, stents de última geração) visando uma recuperação mais rápida e segura para o paciente.
No entanto, Operadoras de Saúde frequentemente autorizam o procedimento apenas pela técnica convencional (aberta) ou negam os materiais solicitados, alegando “ausência de cobertura contratual” ou oferecendo materiais inferiores (nacionais/genéricos) que não atendem à especificidade do caso.
No VALÉRIA ALBUQUERQUE ADVOCACIA & SOLUÇÕES JURÍDICAS, nossa atuação é pautada na defesa da autonomia médica. Entendemos que cabe exclusivamente ao cirurgião, e não ao auditor do plano, definir a técnica e os materiais indispensáveis para o sucesso do ato cirúrgico.
Situações em que Atuamos:
Cirurgia Robótica e Videolaparoscopia
Muitos planos negam a cobertura de cirurgias assistidas por robô (Plataforma Da Vinci, por exemplo), sob a alegação de que não constam no Rol da ANS ou de que a cirurgia aberta tradicional é suficiente.
Nossa Defesa: O Poder Judiciário possui entendimento consolidado de que, se o plano cobre a doença, não pode negar o meio de tratamento mais adequado e menos invasivo prescrito pelo médico. A tecnologia robótica não é luxo, é segurança e menor tempo de internação para o paciente.
Negativa de Materiais (OPME) e Próteses
Casos em que o plano autoriza a cirurgia, mas nega o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) fundamentais, como:
- Stents cardíacos e válvulas (TAVI);
- Próteses ortopédicas (quadril, joelho, coluna) importadas;
- Marcapassos e desfibriladores.
Atuamos para garantir que o material implantado seja exatamente aquele solicitado pelo cirurgião, evitando adaptações perigosas que podem levar a novas cirurgias no futuro.
Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica
Pacientes que passaram por grande perda de peso (após bariátrica) têm direito às cirurgias reparadoras (retirada de excesso de pele, mamoplastia, etc.). Frequentemente, os planos negam alegando caráter “estético”. Combatemos essa tese demonstrando que se trata de continuidade do tratamento da obesidade e saúde funcional, não mera estética.
Negativa por “Doença Preexistente” (Carência)
Em situações de urgência e emergência, a negativa de cirurgia sob a alegação de carência contratual (ou doença preexistente) é abusiva. A Lei dos Planos de Saúde limita a carência para casos urgentes a apenas 24 horas. Atuamos via liminar para o cumprimento imediato desta regra.
O Fundamento Jurídico (Por que conseguimos reverter?)
A jurisprudência brasileira aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de saúde. O princípio norteador é simples:
“Cabe ao médico assistente a escolha do melhor material e da técnica cirúrgica a serem utilizados. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não o tipo de tratamento.”
Essa premissa anula cláusulas contratuais que tentam excluir próteses ou limitar o valor dos materiais, devolvendo ao médico o controle sobre a qualidade da cirurgia.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se a sua cirurgia foi negada ou se o plano se recusa a custear o material solicitado:
- Não aceite a troca do material sem o aval do seu médico. Materiais inferiores podem comprometer sua recuperação.
- Peça a Negativa por Escrito: É seu direito exigir que o plano formalize o motivo da recusa.
- Solicite um Laudo Médico Específico: O cirurgião deve justificar tecnicamente por que o material “X” é superior ao “Y” oferecido pelo plano (ex: durabilidade, compatibilidade anatômica, menor risco de rejeição).
Com esses documentos, nossa equipe ingressa com o pedido de Liminar para garantir a autorização do procedimento nos termos exatos da prescrição médica.