A medicina avança rapidamente, oferecendo novas terapias genéticas, imunobiológicas e oncológicas capazes de transformar o prognóstico de doenças graves. Contudo, é comum que Operadoras de Saúde e o Estado neguem o fornecimento dessas tecnologias sob a justificativa de “alto custo” ou “ausência no Rol da ANS”.
No VALÉRIA ALBUQUERQUE ADVOCACIA & SOLUÇÕES JURÍDICAS, defendemos a premissa de que a prescrição do médico assistente é soberana. Se existe uma medicação aprovada pela ANVISA com eficácia comprovada para o seu caso, a negativa baseada meramente em questões financeiras ou burocráticas é considerada abusiva pelos Tribunais.
Situações em que Atuamos:
Oncologia e Quimioterapia Oral:
Muitos pacientes são surpreendidos com a negativa de medicamentos modernos para tratamento do câncer (como Ibrutinibe, Palbociclibe, Pembrolizumabe, Ponatinibe, entre outros), especialmente os de uso domiciliar (oral).
Nosso entendimento:
A distinção entre tratamento endovenoso (no hospital) e oral (em casa) não deve impedir a cobertura. O plano de saúde deve custear o tratamento que oferece as maiores chances de cura e sobrevida, conforme indicado pelo oncologista.
Medicamentos Imunobiológicos:
Tratamentos para doenças autoimunes (como Doença de Crohn, Esclerose Múltipla, Psoríase, Artrite Reumatoide) frequentemente enfrentam barreiras de liberação. Atuamos para garantir a continuidade desses tratamentos, vitais para evitar a progressão da doença e garantir qualidade de vida.
Doenças Raras e Medicamentos Importados:
Em casos específicos, onde a única alternativa terapêutica é um medicamento importado (ainda sem registro na ANVISA, mas aprovado em agências internacionais como FDA ou EMA) ou de custo elevadíssimo, realizamos a defesa técnica para obrigar o custeio, baseando-nos na Constituição Federal e no Direito à Saúde.
O Rol da ANS e a Segurança Jurídica (O Entendimento do STF)
Uma das principais justificativas para a negativa de tratamentos de alto custo é a alegação de que “o medicamento não consta na lista da ANS“.
É fundamental esclarecer que esse argumento está superado pela legislação vigente. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS constitui apenas uma referência básica de cobertura, e não um teto limitador (natureza exemplificativa).
Recentemente, a constitucionalidade dessa lei foi questionada no Supremo Tribunal Federal (STF) através da ADI 7.265. O entendimento consolidado é o de proteção ao paciente: os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos fora do Rol, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento.
Portanto, mesmo que a operadora negue a cobertura administrativa, existe segurança jurídica para pleitear o medicamento na justiça, desde que preenchidos um dos seguintes requisitos validados pela Corte Suprema:
1. Existência de comprovação científica de eficácia (estudos e evidências baseadas na
literatura médica);
2. Recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologia em saúde de
renome internacional.
No VALÉRIA ALBUQUERQUE ADVOCACIA & SOLUÇÕES JURÍDICAS, fundamentamos nossos processos não apenas na necessidade do paciente, mas na mais recente jurisprudência do STF, demonstrando que a negativa da operadora fere diretamente a Lei Federal e o entendimento
da mais alta corte do país.
Como funciona a Ação Judicial (Liminar)?
Entendemos que doenças graves não esperam o trâmite lento da justiça convencional.
Nossa estratégia foca no pedido de Tutela de Urgência (Liminar).
O objetivo é obter uma decisão judicial logo no início do processo – muitas vezes em poucos dias – determinando que o plano de saúde ou o Estado forneça a medicação imediatamente, sob pena de multa diária, enquanto o mérito da ação é discutido.
O que é necessário para buscar esse direito?
Para analisarmos a viabilidade do seu caso, é essencial reunir a documentação técnica correta.
O sucesso da ação depende diretamente da qualidade da prova médica.
Relatório Médico Detalhado: Deve especificar a doença (CID), o histórico de tratamentos anteriores que falharam, a prescrição atual, a urgência do caso e os riscos da não utilização do medicamento.
Negativa por Escrito: O documento (e-mail, carta ou protocolo) onde o plano ou o SUS formaliza a recusa.
Comprovantes de Vínculo: Carteirinha do plano, contrato e comprovantes de pagamento (se particular).